Entradas

Publicado el

¿Qué es la Investigación Clínica? Cuales son sus características?

Objetivo educativo:

La investigación es un proceso sistemático destinado a responder una pregunta, este proceso es extremadamente importante para el avance de las ciencias, por lo que el objetivo de este artículo es explicar de una forma objetiva de qué se trata la investigación clínica, su importancia en la sociedad y sus caracteristicas.

Desarrollo del tema:

La investigación clínica esta compuesta por estudios que tienen el objetivo de contestar preguntas importantes y específicas acerca de nuevas drogas o modalidades terapéuticas para alguna enfermedad específica. Estos estudios no solo se evaluán los efectos positivos sino también la seguridad, o sea los posibles efectos adversos que puenden ser evitados o controlados antes de que comience a comercializarse.

Toda investigación es regulamentada y controlada por un conjunto de normas que siguen un protocolo, el protocolo debe tener todos los pasos del estudio, para lo que sirve, cómo se llevará a cabo, describirse cúal es la finalidad de la investigación, qué tipo de personas podrá participar en el estudio, los procedimientos utilizados, el tiempo de duración, la dosis de las drogas utilizadas y las medidas de seguridad.

¿Qué importancia tiene la investigación clínica para la salud de la población?

Es importante decir que la medicina es una disciplina muy compleja e no exacta, es decir, los tratamientos utilizados hace algunos años para ciertas enfermedades hoy en dia ya no se usan o sus técnicas han sido perfeccionadas y mejorado sus efectos, es una disciplina que evoluciona constantemente y que busca beneficiar la vida humana. El notable progreso de esta disciplina se debe a la investigación científica.

Un gran ejemplo de lo importante que es la investigación clínica en el campo de la salud, es el aumento de la esperanza de vida, en 1928 el hombre podría desear alcanzar los 45años con mucha suerte, pero hoy con los avances de la información gracias a la investigación clínica que ha proporcionado el desarrollo de nuevos tratamientos y métodos preventivos, el hombre puede alcanzar los 75años aquí en Argentina, y en algunos países desarrollados 5 años más. Estos avances son el resultado de un trabajo serio realizado por investigadores competentes y con el apoyo de los gobiernos, por lo que debería alentar el trabajo de investigación temprana para el bien de la población .

Los ensayos clínicos tienen pautas acerca de quién puede participar en las investigaciones, las pautas están basadas en factores como la edad, el tipo de enfermedad, la historia clínica y la condición médica. Los voluntarios que deseen participar deben cumplir una serie de requisitos para su participación en los ensayos clínicos. Hay estudios que buscan personas con enfermedades específicas que deben estudiarse, mientras que otros estudios necesitan personas sanas distribuido en diferentes fases.

Fases de la investigación en humanos.

Fase 1: Generalmente realizada en personas sanas para evaluar primero la seguridad y la dosis ideal del producto que se está investigando.

Fase 2: Esta fase se lleva a cabo con un mayor número de voluntarios, principalmente evaluando la efectividad del producto estudiado y recopilando información que puede ser relevante para la seguridad en su uso, como por ejemplo la incidencia de reacciones adversas.

Fase 3: Esta fase se lleva a cabo en un grupo aún mayor de personas, el objetivo en esta fase es generar una confirmación de los datos de la segunda fase y determinar las reacciones adversas más frecuentres, evaluando así la relación riesgo x beneficio a corto y largo plazo, en esta fase generalmente se compara con otro para demostrar su efectividad, entonces tenemos su aprobación y liberación.

Fase 4: Esta fase ocurre después de que el producto está en el mercado, para encontrar eventos adversos que son pocos frecuentes o inesperados, explorar nuevas indicaciones, métodos de administración o combinaciones. (fuente: Equipo de investigación del hospital israelita Albert Einstein).

Aspectos metodológicos.

Incluso después de definir la hipótesis primaria de un ensayo clínico, es importante que los investigadores además de establecer una hipótesis nula de no efectos en la comparación de grupos , a través de una revisión sistemática puedan elegir una hipótesis alternativa . Para saber si el diseño es adecuado para responder la pregunta de investigación, deben tener en cuenta algunos aspectos:

1.Definición del evento resultado primario

2.Disponibilidad del protocolo de tratamiento bajo estudio

3.Indentificación de la población elegible

Cegamiento.

Es una condición sobre determinado procedimiento específico que sirve para guardar el conocimiento del tratamiento asignado con sus observaciones, sirve para prevenir sesgos en las etapas del ensayo y proteger la secuencia. Hay básicamente tres niveles de cegamiento el simple, el doble y el triple.

Placebo.

Es un agente que no genera efectos, o sea un agente inactivo que es administrado a los participantes en el ensayo clínico.

Ética de la investigación en ensayos clínicos aleatorizados.

La ética en investigación propone que siempre debe ser protegido los derechos y el bienestar de los participantes en investigaciones científicas, los seres humanos deben tener supremacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad, por eso los comités de ética existen, asegurando que la investigación sirva para responder los problemas de salud de la sociedad sín exponer a los participantes a riesgos innecesarios y les dan la garantía de información adecuada para que el participante pueda evaluar las consecuencias previstas.

Consentimiento informado.

Un factor muy importante del que depende el ensayo clínico para tener éxito es obtener el consentimiento informado. El participante de ensayo clínico debe expresar su intención de participar en una investigación voluntariamente después de haber entendido todas las informaciones que se le a dado acerca de los posibles riesgos, los beneficios y objetivo del ensayo.

Video.

Este es un video breve y bien explicado de poco más de 20 minutos, sobre métodos de estudio en investigación clínica, realizado por el Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla.

¿Cuáles son los riesgos de una investigación clínica?

En primer lugar, el voluntario que participa en el proceso de investigación debe tener toda la información posible sobre el tratamiento en estudio que se someterá. Es muy importante que el equipo esté preparado para responder cualquier pregunta de una manera que el voluntario pueda entender, porque es posible que el voluntario pruebe reacciones adversas a los medicamentos probados o incluso que el tratamiento en algunos voluntarios no sea efectivo y que todo este proceso pueda tomar mucho tiempo de sus voluntarios.

Conclusión.

La investigación clínica es toda investigación realizada en personas sanas o enfermas, cuyo objetivo es contribuir con descubrimientos importantes que beneficien la salud de la población, mejorando el conocimiento sobre las enfermedades y desarrollando nuevos métodos de diagnósticos y tratamientos, la investigación debe respectar los principios éticos y seguir una serie de protocolos. El resultado final satisfactorio es aquel que produce cambios positivos en la vida de los enfermos.

Referencias:

(1) Argimon Pallás, Josep M., Jiménez Villa, Josep.2019.Métodos de investigación clínica y epidemiologica. 5° edición. Barcelona,España.Editorial: Elsevier.

(2)Moscoso Gordillo, Antonio Augusto. Moreno Medina,Úrsula Fabiola. Peréz Pierdant, Mauricio.2012.Manual de investigación clínica. 1° edición.México.Editorial:El Manual Moderno.

(3) https://www.einstein.br/pesquisa/pesquisa-clinica/o-que-e

Publicado el

Ética de la Investigación

Objetivo educativo:

El objetivo principal de este artículo es conocer los requisitos éticos y científicos fundamentales que deben observarse en el contexto de la investigación cientifica para defender la seguridad de los participantes y reforzar los pricipios de respeto por las personas, autonomia, beneficiencia, no maleficiencia y justicia.

Desarrollo del tema:

Todo proceso de investigación cientifica debe basarse en paltas éticas nacionales e internacionales que describem normas que regulan la investigación con seren humanos. Es necesario estar consciente de que por muy elevados que sean nuestros fines, al incorporar a nuestros semejantes en estudios experimentales, ello implica respecto a su dignidade y a su vida, procurando por todos los medios posibles crear la acertividad y la absoluta confianza de que la intervención utilizada no sea prejudicial para su bienestar, fisico, mental y espiritual.

En Argentina el organismo responsable por la de la elaboración de la normativa que regula la actividad de investigación es la ANMAT ( Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). Para la aprobación de una investigación se verifica que el proyecto cumpla las normas nacionales e internacionales, tanto desde el punto de vista científico como ético. Se controla a los profesionales que llevan adelante el estudio, a quienes se les exige que se encuentren debidamente matriculados y capacitados para la tarea. También se exige la habilitación de los centros donde se van a realizar los estudios.1 La resolución que trata del tema ética en investigaciónes es del año de 2011.

Resolución 1480/11Apruébase la Guía para Investigaciones con Seres Humanos, que como ANEXO I forma parte integrante de la presente Resolución, y cuyo objetivo es orientar a investigadores, patrocinadores, miembros de comités de ética en investigación y autoridades reguladoras y sanitarias de las distintas jurisdicciones en el desarrollo y evaluación adecuados de las investigaciones en las que participan seres humanos. B.O. 21/09/11

En el contexto histórico, en las últimas décadas se han elaborado pautas, códigos y reglamentos para guiar la realización de la investigación con seres humanos. Algunas
de las pautas se crearon como respuesta a errores éticos. Algunos de los mas importantes son:2

Código de Nuremberg- 1944

El tribunal de Nuremberg, al 9 de deciembre de 1946, juzgó a veititrés personas, veite de las cuales, médicos, que fueron considerados criminales de guerra por los brutales experimentos realizados en seres humanos. El 19 de agosto de 1947 fue creado un documento que se conoció como el Código de Nuremberg. Siete acusados fueron condenados a muerte. Este documento se revertió en un marco en la historia de la humanidad: por primera vez , se estabeleció una recomendación internacional sobre los aspectos ético envolucrados en la investigación con seres humanos.

Se decidió que:6

1. El consentimiento humano voluntario es absolutamente esencial. Esto significa que las personas que serán sometidas al experimento deben ser legalmente capaces de dar su consentimiento; tales personas deben ejercer su libre derecho a elegir sin intervención de elementos de fuerza, fraude, mentira, coerción, astucia o cualquier otra forma de restricción posterior; deben tener un conocimiento suficiente del tema en estudio para tomar una decisión. Este último aspecto requiere que se explique a la gente la naturaleza, duración y propósito del experimento; los métodos por los cuales se llevará a cabo; los inconvenientes y riesgos esperados; los efectos sobre la salud o la persona del participante, que eventualmente pueden ocurrir, debido a su participación en el experimento. El deber y la responsabilidad de garantizar la calidad del consentimiento recae en el investigador que inicia o dirige un experimento o está comprometido con él. Estos son deberes y responsabilidades personales que no se pueden delegar a otros con impunidad.

2. El experimento debe ser tal que produzca resultados que sean beneficiosos para la sociedad, que no puedan ser perseguidos por otros métodos de estudio, pero que no puedan realizarse de manera casual o innecesaria.

3. El experimento debe basarse en los resultados de la experimentación en animales y el conocimiento de la evolución de la enfermedad u otros problemas en estudio; así, los resultados ya conocidos justifican la condición del experimento.

4. El experimento debe llevarse a cabo de manera que se evite cualquier sufrimiento y daño innecesarios, ya sean físicos o materiales.

5. No debe realizarse ningún experimento cuando existan razones para creer que puede ocurrir la muerte o la discapacidad permanente; excepto, quizás, cuando el propio investigador médico se somete al experimento.

6. El grado de riesgo aceptable debe estar limitado por la importancia del problema que el investigador propone resolver.

7. Se debe tener especial cuidado para proteger al participante del experimento de cualquier posibilidad de daño, discapacidad o muerte, incluso si es remoto.

8. El experimento solo debe ser realizado por personas científicamente calificadas.

9. El participante del experimento debe ser libre de retirarse durante el experimento.

10. El investigador debe estar preparado para suspender los procedimientos experimentales en cualquier etapa, si tiene razones razonables para creer que la continuación del experimento puede causar daños, discapacidad o muerte a los participantes.

Declaración de Helsinky – 1964


Adoptada por la 18a Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, en junio de 1964, y corregida por la 29a Asamblea Médica, Tokio, Japón, en octubre de 1975 y la 35a Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, en octubre de 1983 y por la 41a Asamblea Médica Mundial. Hong Kong en septiembre de 1989. Al centro de la declaración está el principio de que se debe dar preferencia al bienestar del participante sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. Se debe tener especial cuidado al realizar investigaciones que puedan afectar el medio ambiente, y se debe respetar el bienestar de los animales utilizados en la investigación.

Los pricípios basicos son: 7

1. La investigación biomédica en seres humanos debe obedecer los principios científicos, generalmente aceptados y basarse en experimentos de laboratorio, in vitro y en animales, realizados adecuadamente y un profundo conocimiento de la literatura científica.

2. El diseño y el desempeño de cada procedimiento experimental que involucre seres humanos debe establecerse claramente en un protocolo de experimento que debe transmitirse, para su consideración, comentarios y orientación, a un comité especialmente designado, independiente del patrocinador, siempre que este comité independiente sea de acuerdo con las leyes y reglamentos del país donde se encuentra la investigación.

3. La investigación biomédica en seres humanos solo debe ser realizada por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un profesional médico clínicamente competente. La responsabilidad del participante siempre debe ser la de una persona médicamente calificada, incluso si este último ha dado su consentimiento.

4. La investigación biomédica en seres humanos no puede llevarse a cabo legítimamente a menos que la importancia del objetivo sea proporcional al riesgo inherente para el participante.

5. Cada proyecto de investigación biomédica que involucre seres humanos debe ir precedido de una evaluación cuidadosa de los riesgos previsibles en comparación con los beneficios previstos, para el participante o para terceros. La preocupación por los intereses del participante siempre debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia y la sociedad.

6. Siempre se debe respetar el derecho del participante en la investigación a salvaguardar su integridad. Se deben tomar todas las precauciones para respetar la privacidad del participante y minimizar el impacto del estudio en la integridad física y mental y en su personalidad.

7. Los médicos no deben participar en proyectos de investigación que involucren seres humanos, a menos que estén convencidos de que los peligros involucrados pueden predecirse. Los médicos deben detener cualquier investigación si se descubre que los peligros son mayores que los beneficios potenciales.

8. Al publicar los resultados de su investigación, el médico está obligado a preservar la precisión de los resultados. Los informes que no estén de acuerdo con los principios establecidos en esta Declaración no deben aceptarse para su publicación.

9. En cualquier investigación con seres humanos, cada participante potencial debe estar adecuadamente informado sobre los objetivos, métodos, beneficios anticipados y peligros potenciales del estudio, la incomodidad que puede causar. Debe ser informado de que puede retirar su consentimiento para participar en cualquier momento. Luego, el médico debe obtener el consentimiento posterior a la información del participante otorgado libremente, preferiblemente por escrito.

10. Al obtener el consentimiento para un proyecto de investigación, el médico debe tener especial cuidado si el participante tiene una relación con él y puede consentir bajo presión. En ese caso, el consentimiento posterior a la información debe ser obtenido por un médico que no participe en la investigación y que sea completamente independiente de esta relación oficial.

11. En caso de incompetencia legal, se debe obtener el consentimiento posterior a la información del tutor legal, de conformidad con la legislación nacional. Cuando una discapacidad física y mental hace imposible obtener el consentimiento posterior a la información, o cuando el participante es menor de edad, el permiso del miembro responsable de la familia reemplaza al del participante, de conformidad con la legislación nacional. Siempre que el menor pueda dar su consentimiento, el consentimiento de su tutor legal.

12. El protocolo de investigación siempre debe contener una declaración sobre las consideraciones éticas involucradas e indicar que los principios establecidos en esta Declaración serán obedecidos.

Informe de Belmont- 1978

El Informe Belmont fue promulgado en 1978, en una reacción institucional a los escándalos causados ​​por experimentos médicos desde el comienzo del 2do. Guerra Mundial. En particular, tres casos fueron de notable relevancia para su creación:

1) en 1963, en el Hospital Israelita para enfermedades crónicas en Nueva York, se inyectaron células cancerosas vivas en ancianos enfermos;

2) entre 1950 y 1970, en el Willowbrook State Hospital (NY), inyectaron hepatitis viral en niños con retraso mental;

3) desde la década de 1940, pero recién descubierto en 1972, en el caso del estudio de Tuskegee en el estado de Alabama, cuatrocientos negros sifilíticos no fueron tratados para investigar la historia natural de la enfermedad.

Por los hechos descritos anteriormente, el Gobierno y el Congreso de los Estados Unidos formaron, en 1974, la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de la Investigación Biomédica y del Comportamiento. Se estableció, como objetivo principal de la Comisión, identificar los principios éticos “básicos” que deberían conducir a la experimentación en seres humanos, lo que se conoció como el Informe Belmont. El Informe Belmont presenta los principios éticos, considerados básicos, que deberían guiar la investigación biomédica con seres humanos: el principio de respeto por las personas; el principio de beneficencia y el principio de justicia.

Pautas del consejo de organizaciones internacionalesde las ciencias médicas(CIOMS)- 1993

El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (COICM), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, ha estado activo en la ética de la investigación durante muchos años. El COICM emitió la primera publicación de sus Directrices en 1993 y fueron revisadas en 2002. El objetivo era: “preparar directrices para indicar cómo los principios éticos que deberían guiar la realización de la investigación biomédica en pacientes humanos, según lo establecido en la Declaración de Helsinki, podrían se aplique de manera efectiva, especialmente en los países en desarrollo, teniendo en cuenta sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos, y disposiciones ejecutivas y administrativas “8. Las Directrices COICM reconocen el desafío de aplicar principios éticos universales en un mundo con recursos contrastantes.

La participación de los países de América Latina en las investigaciones biomédicas está creciendo exponencialmente y, aunque en forma dispar, las naciones de la región han establecido distintos marcos reglamentarios para asegurar la protección a los seres humanos que son objeto de experimentación. En dichos marcos, las leyes conforman un hecho social, ya que son producidas por un conjunto de personas e intentan que la sociedad sea justa, garantizando los derechos de los ciudadanos. Desde una perspectiva amplia, cabe considerar que la coincidencia entre lo ético y lo legal puede suponer una situación ideal, distinguiéndose entre aquello que es legal -de acuerdo con la ley positiva de aquello que es legítimo o lícito conforme a la ética(3,4).

Para que los trabajos de investigación cumplan las normas internacionales de ética es necesario olbligatoriamente que se observe los pilares de la bioética. El modelo de análisis bioético comúnmente utilizado y de gran aplicación en la práctica clínica en la mayoría de los países es el ” pricipalista”, presentado por Beauchamp y Childress, en 1989. Estos autores proponen cuatro principios bioéticos fundamentales: autonomia, beneficiencia, no maleficiencia y justicia.

El principio de la autonomia requieren que las personas que pueden deliberar sobre sus elecciones personales sean tratadas con respecto por sua capacidad de toma de decisiones. Las personas tienen derecho de decidir sobre cuestiones relacionadas con sus cuerpos y sus vidas. Cualquier acto medico debe ser utorizado pelo paciente. Los pacientes con discapacidad intelectual y el caso de los niños, el principio de la autonomia debe ser ejercido por la familio o el tutor legal.


El principio de beneficencia se refiere a la obligación ética de maximizar el beneficio y minimizar la pérdida. El profesional debe tener la mayor convicción e información técnica posible para garantizar que el acto médico sea beneficioso para el paciente (acción que hace el bien). Como el principio de beneficencia prohíbe infligir daño deliberado, este hecho se destaca por el principio de no maleficencia. Esto establece que la acción del médico siempre debe causar el menor daño o daño a la salud del paciente (una acción que no hace daño). Está universalmente consagrado a través del aforismo hipocrático primum non nocere (primero para no dañar), cuyo propósito es reducir los efectos adversos o indeseables de las acciones de diagnóstico y terapéuticas en los seres humanos.

El principio de la justicia establece la equidad como una condición fundamental: una obligación ética de tratar a cada individuo de acuerdo con lo que es moralmente correcto y adecuado, para dar a cada uno lo que le corresponda. El investigador debe actuar imparcialmente, evitando en la medida de lo posible aspectos sociales, culturales, religiosos financeiros u outros que interfieran en la relación investigador – intestigado.

Para Bergel, la defensa de la dignidad humana contra los artificios y las artimañas de un mundo dinámico que avanza precipitadamente, dejando de lado a multitudes que están presas de la exclusión dramática en los más diversos campos de la vida, establece el vínculo indisoluble entre bioética y derechos humanos. Al incluir a los derechos humanos entre sus principios, la DUBDH ( Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Bumanos) incorporó las
cuestiones de los derechos relacionados con los condicionamientos sociales y económicos de la vida y de la salud humana, reconociendo a la dimensión social
como intrínseca a la bioética.5

Referencias:

1-https://www.argentina.gob.ar/anmat/regulados/investigaciones-clinicas-farmacologicas/normativa

2- Acta bioéthica (2008). Año XIV-Numero 1-2008. Isn 0717-5906. Organización panamericana de la salud.

3- Franco L. Ética de la investigación, ética del investigador. En: Sociedad de Bioética Valenciana (comp.) Cuestiones de bioética. Valencia: Antolín Martínez Imp.; 1996: 96-106. 

4-  Outomuro D. Algunas observaciones sobre el estado actual de la bioética en Argentina. Acta Bioethica 2003; 10(2): 229-238.

5- Bergel SD. Diez años de la Declaración universal sobre bioética y derechos humanos. Rev. bioét. (Impr.). 2015;23(3):446-55. p. 448.

6- Ética, bioética y derecho. Héctor Gros Espiell, Temis, 2005

7- Consentimiento informado, responsabilidad médica, Carlos Alberto marmolejo. Editorial kimpres, 2006

8- Pautas del consejo de organizaciones internacionalesde las ciencias médicas(CIOMS)- 1993

Publicado el

¿Qué es un SCORE validado? ¿Cómo se valida?

Objetivo educativo:

El objetivo de esta revisión es aclarar lo que es un SCORE y su proceso de validación. Su validación es un proceso que debe ser comprendido para que se entienda cuáles son los criterios que se utilizaron. Este proceso es fundamental para garantizar la calidad, y es imprescindible que los instrumentos sean expuestos para que se conozca de forma sistematizada su utilización.

Desarrollo del tema:

¿Qué es un SCORE validado?

La avaluación del estado de salud o enfermedad es un proceso complejo, por lo cual el clínico propone una interpretación utilizando aspectos de su experiencia personal y su entrenamiento. Los SCORES e las escalas son herramientas que permiten a los profesionales una avaluación del paciente a partir de parámetros, estos son desarrollados e determinados a partir de estudios y comprobación científicas. Estas herramientas suelen suprimir presuntamente la subjetividad del evaluador y este es el objetivo de su utilidad en la investigación clínica. Este proceso no es algo automático, tampoco excluye posibilidades de errores en la interpretación clínica. En algunas situaciones son necesarias la contribución del paciente y a este necesita que tenga una función cognitiva preservada o una formación básica para atener las demandas exigidas para su utilización. Hay algunos factores que deben ser considerados en proceso de utilización de este instrumento, como factores culturales, lenguaje y por supuesto el idioma. (1,2)

¿Cómo se valida?

Para garantizar la eficacia, es fundamental comprobar que mide de forma apropiada y de modo criterioso las mismas circunstancias, o sea, que en la práctica no presente cambios y sea sensible en las diferentes situaciones impuestas. Todo este proceso es llamado validación, es decir, que son el conjunto de situaciones que son expuestas una herramienta para su aprobación y utilización práctica.(1,2)

Inicialmente la validación es en el idioma original, sin embargo, debe reiterarse cuando hay una modificación el la estructura o en el idioma. Cuando se cambia el idioma es importante llevar a cabo factores culturáis y lingüísticos para mantener el formato original del diseño. La calidad de la metodología es fundamental para que los hallazgos sean factibles con la situación clínica.  Otro factor a ser considerado es que los profesionales que van utilizar el score, conozcan la metodología validación para evitar el uso indiscriminado de instrumentos adaptados, pero no validados de forma consistente.(1)

            Hay algunas características métricas que se deben evaluar para la valoración y la eficacia de un instrumento: la sensibilidad, factibilidad, la fiabilidad y la validez entre otros, pero estos dos últimos los más importantes.(1,2)

            La sensibilidad es una propiedad que indica los cambios en los atributos e los sujetos evaluados posteriores de la intervención. Esta relacionado a la mejoría o empeora de las puntuaciones del sujeto.  Cuanto menor la sensibilidad del instrumento mayor será la muestra necesaria, a partir de eso la sensibilidad determina el tamaño de la muestra de un estudio.(1,3,4)

            La factibilidad mide se el instrumento es asequible para la utilización en lo ámbito que se quiero utilizar.(1)

 La fiabilidad es la propiedad relacionada a la precisión y la constancia de un instrumento al ser utilizado en ocasiones distintas. Su objetivo es evaluar la consistencia en que un instrumento mide lo que tiene que medir, o sea, se puede decir que un instrumento es fiable cuando los resultados son comparables en situaciones similares. La fiabilidad se expresa de forma de coeficientes de 0 (ausencia de correlación) a 1 (correlación perfecta). Ninguno instrumento presenta el grado de correlación perfecto, sin embargo, algunos autores determinan un coeficiente aceptable entre 0,7 y 0,9.  El análisis individualizada de un coeficiente alto de fiabilidad no indica calidad, hay que analizar en conjunto otro factor muy importante que es la validez.  (1,3,4)

La validez indica en que grado un instrumento mide lo que debería medir, o sea, para aquello que fue diseñado. La validez es un factor fundamental y puede ser avaliada a partir de la validez de contenido, validez de criterios y validez de constructo. La validez aparente es una forma de validez de contenido que expresa en que grado los ítems se disponen a medir lo que se proponen. Es el método más sencillo para indicar la validez de un instrumento. Consiste en una situación de sentido común, por la cual algunas personas, expertas o no, digan se consideran pertinentes los ítems del instrumento. Cuanto mayor la cuantidad de personas participan, mayor validez tendrá esta técnica. Cuanto mayor la aceptación, mayor será la consistencia a la hora de utilizarla. La validez aparente es un método importante principalmente cuando un instrumento es traducido a otro idioma, eso se explica por los cambios significativos referentes a cultura.    La validez de criterio es una medida comparativa a otro instrumento que sirva como referencial. Cuando existe un estudio que sirva como referencia y sea acepto por los investigadores este se llama estándar o regla de oro. Sin embargo, cuando no existen estudios previos, este tipo de validez se mide utilizando otro instrumento en el mismo idioma que sirva de medida comparable. La validez de criterio se divide en dos:  validez concomitante y la validez predictiva. La primera compara dos métodos del mismo concepto en el mismo tiempo. Esta técnica es importante para seleccionar los mejores ítems y realizar cambios en un instrumento que está en proceso de validación. Un factor importante es llevar a cabo que el método utilizado como estándar tenga sido validado y no solo reconocido por su frecuencia de utilización. Ya la validez predictiva mide la correlación entre un instrumento actual y otro posterior de mismo concepto, esta relacionado al grado de evolución entre ellos. La validez de constructo determina la relación de la propuesta del instrumento con la teoría y conceptualización teórica. Este proceso empieza a partir de la definición de la dimensión o tema y su relación con la teoría de otros instrumentos que tienen el mismo objetivo. Este tipo de validez es un proceso continuo que fundamenta la comprensión y posibilita la realización de nuevas predicciones. La validez de constructo se explora fundamentalmente a partir del diseño que se ha basado en una teoría.  (1,3,4)

CONSIRERACIONES FINALES:

Es fundamental para practica en la salud la utilización de herramientas que disminuyan los errores y potencialicen la mejoría de la asistencia al paciente. Para eso es importante que los instrumentos sean utilizados de forma sistemática y criteriosa.  Lo que indica la función más importante del proceso de validación de un SCORE sea justamente proponer a este instrumento un proceso que viabilice su implantación.  Este proceso implica algunas etapas. Es importante para la excelencia de la ejecución de la herramienta que los profesionales entiendan mínimamente estas etapas, para su utilización de forma exitosa.

Referencias:

  1. Carvajal, A., Centeno, C., Watson, R., Martínez, M., & Sanz Rubiales, Á.. (2011). ¿Cómo validar un instrumento de medida de la salud?. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 34(1), 63-72. Recuperado en 27 de abril de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272011000100007&lng=es&tlng=es.
  2. Alarcon M, Ana M, & Muñoz N, Sergio. (2008). Medición en salud: Algunas consideraciones metodológicas. Revista médica de Chile, 136(1), 125-130. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000100016
  3. Giachetto, Gustavo, Vomero, Alejandra, Pandolfo, Soledad, Notejane, Martín, García, Loreley, Cavallieri, Fiorella, & Pérez, Walter. (2018). Validación del score clínico de Tal modificado para la evaluación de severidad en bronquiolitis. Archivos de Pediatría del Uruguay, 89(Supl. 1), 43-48. https://dx.doi.org/10.31134/ap.89.s1.5
  4. Rojas-Martínez, Rosalba et al. Diseño y validación de un score para detectar adultos con prediabetes y diabetes no diagnosticada. Salud Pública de México [online]. v. 60, n. 5 [Accedido 27 Abril 2020] , pp. 500-509. Disponible en: <https://doi.org/10.21149/9057>. ISSN 0036-3634. https://doi.org/10.21149/9057
Publicado el

La pregunta de investigación: ¿Qué es la pregunta PICO?

Objetivo Educativo:

El siguiente artículo tiene por fin que el lector comprenda el concepto de la pregunta de investigación en formato PICO y aprenda a confeccionarla con ejemplos prácticos. También facilita los accesos a buscadores con esta modalidad.

Introducción:

La medicina es una práctica basada en evidencia científica. Construir adecuadamente una pregunta de investigación es fundamental para lograr avances académicos en la realización de trabajos de investigación, evitando realizar búsquedas bibliográficas innecesarias y maximizando los resultados de nuestro estudio. El objetivo educativo de este artículo es aportar algunos tips que faciliten la formulación de preguntas de investigación a partir de la puesta en marcha de la estrategia PICO.

Seguí leyendo “La pregunta de investigación: ¿Qué es la pregunta PICO?”
Publicado el

¿Qué es MeSH (Medical Subject Headings)? ¿De qué se trata? ¿Cómo se utiliza?

Objetivo educativo:

Este articulo tiene como objetivo familiarizar el profesional/estudiante/investigador de temas biomédicos con el tesauro Medical Subject Headings (MeSH), compilando de una manera sencilla todo lo relevante a respecto de su estructura, funcionalidad y eficiencia.

Introducción:

En la actualidad uno de los mayores retos que enfrenta un profesional/investigador de la salud es acceder a información científica de una manera eficiente y especifica. Hay múltiples buscadores de información, sin embargo, sin las habilidades y estrategias correctas, los buscadores no acceden la información de modo específico, multiplicando el tiempo y esfuerzo del investigador. Es imperativo que el profesional de la salud desarrolle las habilidades necesarias para aplicar la mejor estrategia de búsqueda. La utilización de los termos MeSH auxilia en esa tarea.15,18-21,23

Las publicaciones científicas son fuentes cruciales para desarrollar continuamente el conocimiento de un tema. La acumulación masiva de conocimiento científico se refleja en el crecimiento de las bases de datos de literatura, como MEDLINE. Mantenida por la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (NLM), es la base de datos biomédica más conocida, utilizada y una de las más completas en su área. Contiene más de 25 millones de referencias a artículos de revistas en ciencias de la vida con una concentración en la biomedicina procedentes de más de 70 países, el 76 % de ellas con resúmenes y cuenta con trabajos publicados desde los años 50 hasta la fecha. Aunque su cubrimiento es mundial, presenta una clara preferencia por la literatura generada en los países de habla inglesa. 1,15-20,22

¿Que es meSH ( medical subject healdings )?

Una característica distintiva de MEDLINE es la indexación manual de su contenido utilizando el tesauro Medical Subject Headings (MeSH). El tesauro Medical Subject Headings (MeSH) es un vocabulario controlado y jerárquicamente organizado llamada MeSH Tree Structures, contiene aproximadamente 33 mil términos y se actualizan anualmente por especialistas en diversas áreas. Cada año se agregan cientos de conceptos nuevos y se realizan miles de modificaciones.7,15-20

MeSH se utiliza para indexar, catalogar y buscar información biomédica y relacionada con la salud. Incluye los encabezados de temas que aparecen en MEDLINE / PubMed, el Catálogo NLM y otras bases de datos NLM. El vocabulario controlado impone uniformidad y consistencia a la indexación de la literatura biomédica, proporciona una forma consistente de contenido con terminología diferente, pero con los mismos conceptos. MeSH organiza sus Headings en una estructura jerárquica para que las búsquedas amplias encuentren artículos indexados de manera más restringida. Esta estructura también proporciona una forma efectiva para que los buscadores naveguen por MeSH para encontrar los Headings apropiados.7,8,16,17,19

¿Como funciona MeSH?

MeSH contiene varios tipos diferentes de términos.

Headings (encabezados principales): Caracterizan el tema o contenido. Este tipo de registro desempeña un papel central en el vocabulario MeSH como unidad de indexación y recuperación. Los Headings están organizados en una estructura de árbol numerada o una jerarquía que permite a los usuarios navegar de manera ordenada desde temas más amplios hasta temas más específicos.2,9,10,17,22

MeSH Tree Structures

Los Headings MeSH están organizados en 16 categorías: categoría A para términos anatómicos, categoría B para organismos, C para enfermedades, D para medicamentos y productos químicos, etc. Cada categoría se divide en subcategorías. Dentro de cada subcategoría, los Headings se ordenan jerárquicamente de lo más general a lo más específico en hasta trece niveles jerárquicos. Debido a la estructura de ramificación de las jerarquías, estas listas a veces se denominan “árboles”. Cada descriptor MeSH aparece en al menos un lugar en los árboles, y puede aparecer en tantos lugares adicionales como sea apropiado. Aquellos que usan MeSH deben encontrar el descriptor de MeSH más específico que esté disponible para representar cada concepto de interés.24

A. Anatomía
B. Organismos
C. Enfermedades
D. Productos químicos y drogas
E. Técnicas y equipos analíticos, diagnósticos y terapéuticos
F. Psiquiatría y psicología
G. Fenómenos y procesos
H. Disciplinas y ocupaciones

I. Antropología, educación, sociología y fenómenos sociales
J. Tecnología, industria, agricultura
K. Humanidades
L. Ciencias de la información
M. Grupos nombrados
N. Atención médica
V. Características de publicación
Z. Geografía

Cada rama tiene muchos niveles de subramas, y cada encabezado tiene una posición en la jerarquía. Es importante que los indexadores usen los árboles para encontrar el término más específico aplicable. Cada registro MeSH contiene la parte de los árboles que muestran su ubicación.4

  • Anatomía
    • Regiones del cuerpo
      • Torso
        • Espalda
          • Región lumbosacra

Algunos términos aparecen en más de una rama del árbol. Por ejemplo:5

  • Anatomía
    • Regiones del cuerpo
      • Cabeza
        • Oído
  • Anatomía
    • Órganos sensoriales
      • Oído
        • Oído, externo +
        • Oído Medio +
        • Oído, interior +

Subheadings: Lista de subtítulos. 

Se utilizan con Headings y ofrecen un medio para agrupar aquellos documentos relacionados con un aspecto particular de un tema. Aparece una lista de subtítulos después de la lista de nuevos Headings. Hay 78 subheadings tópicos utilizados para indexar y catalogar junto con Headings. Por ejemplo, los efectos del hígado/medicamentos indican que el artículo o libro no trata sobre el hígado en general, sino sobre el efecto de los medicamentos sobre el hígado.9,11,16,18,22

• abnormalities (AB)
• anatomy & histology (AH)
• blood supply (BS)
• chemistry (CH)
• cytology (CY)
• diagnostic imaging (DG)
• drug effects (DE)
• embryology (EM)
• enzymology (EN)
• growth & development (GD)
• immunology (IM)
• injuries (IN)

• innervation (IR)
• microbiology (MI)
• parasitology (PS)
• pathology (PA)
• physiology (PH)
• physiopathology (PP)
• radiation effects (RE)
• surgery (SU)
• therapy (TH)
• transplantation (TR)
• ultrastructure (UL)
• virology (VI)

Los subtítulos están organizados en agrupaciones jerárquicas lógicas (familias). Por ejemplo:6

  • uso terapéutico
    • administración y dosificación
    • efectos adversos
    • envenenamiento

Coordinación

La mayoría de los conceptos no pueden describirse adecuadamente con un solo término MeSH. La coordinación es el uso de una combinación de los Headings, subheadings y etiquetas de verificación MeSH apropiados para indexar un concepto de la manera más específica posible.

Entry terms (Términos de entrada):

Muchos sinónimos y conceptos estrechamente relacionados se incluyen como términos de entrada para ayudar a los usuarios a encontrar el descriptor MeSH más relevante para el concepto que están buscando. Los términos de entrada no siempre son estrictamente sinónimos del término preferido en el registro o entre sí. Sin embargo, los términos de entrada generalmente se usan indistintamente con el término preferido y son equivalentes al término preferido para fines de indexación y recuperación. En las bases de datos en línea de NLM, gran cantidad de términos ingresados ​​por los buscadores se asignan automáticamente a los Headings MeSH para facilitar la recuperación de información relevante.9,22

En la figura a seguir se puede ver tras elegir el termo MeSH (Headings) como se enlaza los demás termos (subheadings, etiquetas de verificación, los términos de entrada, etc.)12

¿Cómo usar MeSH al realizar una búsqueda?

Hay cuatro pasos principales para usar MeSH en una búsqueda. 

Paso 1

Selección del tema y elaboración de la pregunta PICO

Se puede utilizar la estrategia PICO que consiste en definir la población (o problema), la intervención (o indicador), la comparación (o control) y los resultados («outcome»). Utilizando la estrategia PICO (que constituye un formato especializado para desarrollar una pregunta clínica.)18,19

Ejemplo:

  • P Traumatismo craniano
  • I Tratado con Corticoides
  • C comparación grupo no tratado
  • O Disminuye la mortalidad

Paso 2

Generada la pregunta pico tenemos que buscar los MeSH correspondientes a sus componentes. Es posible buscar directamente acezando de forma gratuita la base de datos MeSH de NLM ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh ) o a través de varias interfaces a Medline. Recordar que Medline es una base de datos estadounidense, todos los termos MeSH deben ser escritos en inglés.19

Los MeSH correspondientes van a aparecer en un orden decreciente según la frecuencia de uso. La mayoría de los términos MeSH también tienen subheadings: conceptos adicionales según el MeSH seleccionado que pueden usarse para definir mejor lo que le gustaría saber sobre el tema. Por ejemplo: El investigador gustaría de información acerca de la patogenicidad del Síndrome Respiratorio Agudo, al buscar por SARS los buscadores mostrarán todo sobre ese tema y asuntos adyacentes, pero al utilizar el subheadings: pathogenicity la búsqueda encuadrara solamente la información referente a patogenicidad del SARS. Además, el investigador puede hacer uso de la función «restrict to major topic» (restringir al tema principal) mediante la cual la búsqueda se limitará al concepto descrito.16

Caso no encuentre ningún termino MeSH, primeramente, hay que chequear la ortografía, en segundo, si existe nombres alternativos para su tema. También es posible que el termino sea relativamente nuevo, generando pocas correspondencias. En este caso se aconseja buscar temas más amplios. En algunos casos como los productos químicos, medicamentos y las enfermedades raras existen los Supplementary Concept Records (SCR) son un conjunto especial de términos con registros (ID únicos), que no presentan subheadings ni pueden marcarse como Major MeSH, pero están asignado a un termo MeSH.9,13

Paso 3

Construir búsquedas más personalizadas utilizando la lógica booleana (relaciones lógicas entre los términos de búsqueda): AND, OR, NOT. En PubMed, los operadores booleanos deben ingresarse siempre en letras mayúsculas

  • Use OR cuando desee reunir artículos sobre temas similares.
  • NOT eliminan los artículos que contienen términos de búsqueda específicos después del operador NOT. (precaución, puede eliminar los artículos relevantes)
  • El AND busca un conjunto en el que cada cita contiene todos los términos de búsqueda. (PubMed utiliza automáticamente AND entre los termos sin un operador booleano)

Obs: Cuando se utilizan múltiples operadores booleanos en PubMed, se procesan de izquierda a derecha.16,18,19,20

Paso 4

Después que haber reunido los artículos de mayor relevancia, el último paso es identificar si en esos artículos hay más algún termino MeSh que no fue utilizado, al sumarlos a la búsqueda mejoraría la eficiencia de los resultados.15,17 

La búsqueda es un proceso interactivo: puede que tenga que modificar su estrategia de búsqueda varias veces, especialmente si está realizando una revisión sistemática.17

Comprobando la eficacia.

Para comprobar la eficiencia de la utilización de los termos MeSH, se hicieran búsquedas generales sin utilizar los MeSH en PubMed y compararon con las búsquedas utilizando los MeSH. Las pesquisas que involucraron los MeSH fueron hechas de 3 maneras distintas, siendo el primero método la utilización solamente de los Headings MeSH, el segundo método utiliza los subheadings de acuerdo con el MeSH seleccionado, el ultimo método hace uso de la opción restrict to major topic. Esta función restringe las palabras que se adhieren de manera automática al MeSH seleccionado.

Los resultados encontrados indican que la utilización de los MeSH, en cualquiera de los 3 métodos, obtuvieron una tasa de especificidad de ≥ 80%. Ya las pesquisas que no utilizaron los MeSH demostraron una tasa de especificad menor, cerca del 66%. La utilización de los MeSH además de la mejor especificidad de la búsqueda también reduzco la cantidad de publicaciones disponibles, haciendo la búsqueda más eficiente. Es decir, que nos hacen más fácil la identificación de literatura relevante, en asociación con el tema de interés.19,23

Conclusión.

Hoy en día, acceder de forma eficiente y específica a la información biomédica puede ser una tarea desgastante para un investigador desprovisto de las técnicas, estrategias y herramientas aquí explicadas. Por ese motivo, este articulo hace un pequeño compilado de que es el Tesauro MeSH, de cómo está conformado, su utilización y beneficios del MeSH. Espero con eso poder otorgar la posibilidad del usuario consiga tanto acceder como elaborar trabajos investigativos sólidos y de alto nivel.

Referencias bibliográficas:

  1. U.S. National Library of Medicine. MEDLINE®: Description of the Database. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/medline.html Consultado: 30/04/2020
  2. U.S. National Library of Medicine. PubMed Tutorial: Understanding the Vocabulary. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/015_010.html Consultado: 30/04/2020
  3. U.S. National Library of Medicine. PubMed Tutorial: The MeSH Tree Structure. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/015_020.html Consultado: 30/04/2020
  4. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. The MeSH Tree Structure. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/meshtreestructures/02.html Consultado: 30/04/2020
  5. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. The MeSH Tree Structure. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/meshtreestructures/03.html Consultado:30/04/2020
  6. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. The MeSH Tree Structure. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/meshtreestructures/04.html Consultado: 30/04/2020
  7. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/02.html Consultado: 30/04/2020
  8. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/03.html Consultado: 30/04/2020
  9. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/04.html Consultado: 30/04/2020
  10. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/05.html Consultado: 30/04/2020
  11. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/06.html Consultado:30/04/2020
  12. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. The MeSH Database. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/themeshdatabase/index.html Consultado: 30/04/2020
  13. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. Introduction: What is MeSH? Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/introduction/07.html Consultado:30/04/2020
  14. U.S. National Library of Medicine. Cataloging and Metadata Management: Using Medical Subject Headings (MeSH®) in Cataloging: Module 2— MeSH Records, Descriptors, and Qualifiers. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/tsd/cataloging/trainingcourses/mesh/mod2_030.html Consultado: 30/04/2020
  15. Pinillo León AL, Cañedo Andalia R. EL MeSH: una herramienta clave para la búsqueda de información en la base de datos Medline. Acimed 2005;13(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352005000200006 Consultado: 30/04/2020
  16. Sobrido M, Gonzalez Guitián C. Buscar en Medline con Pubmed. Santiago de Compostela: BiblioSaúde. 2011. Actualizada marzo 2013[30/04/2020]. Disponible en: https://bibliosaude.sergas.es/DXeraisE/438/Guia%20Buscar%20en%20Medline%20con%20Pubmed(1)_20170317_142306_1820.pdf
  17. Baumann, N. (2016). How to use the medical subject headings (MeSH). International Journal of Clinical Practice, 70(2), 171–174. https://doi.org/10.1111/ijcp.12767
  18. Cáceres, J. R., & García, R. (2014). Búsqueda bibliográfica en PubMed. 177–186.
  19. Fernández-Altuna, M. de los Á., Martínez del Prado, A., Arriarán Rodríguez, E., Gutiérrez Rayón, D., Toriz Castillo, H. A., & Lifshitz Guinzberg, A. (2016). Uso de los MeSH: una guía práctica. Investigación En Educación Médica, 5(20), 220–229. http://dx.doi.org/10.1016/j.riem.2016.02.004
  20. Medicine, V. B., On, S., & Databasesmesh, I. (2016). MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA : BÚSQUEDA EN BASES DE DATOS EN INTERNET Y TÉRMINOS mesh VIDENCE BASED MEDICINE : SEARCH ON INTERNET DATABASES AND mesh TERMINOLOGY MEDICINA COM BASE NA EVIDENCIA : PESQUISA EM BASE DE DADOS NA INTERNET E TERMOS mesh. 218–222. DOI: https://doi.org/10.23878/medicina.v19i4.732
  21. Fine EV, Bliss DZ. Searching the literature: understanding and using structured electronic databases. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc WOCN. Diciembre de 2006;33(6):594–605.
  22. Salas‐Valero, M. Guía de Uso de Pubmed. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2012. Actualizada noviembre 2012 [30/04/2020]. Disponible en: www.iacs.aragon.es
  23. Mancini, F., Sousa, F. S., Teixeira, F. O., Falcão, A. E. J., Hummel, A. D., da Costa, T. M., Calado, P. P., de Araújo, L. V., & Pisa, I. T. (2011). Use of Medical Subject Headings (MeSH) in Portuguese for categorizing web-based healthcare content. Journal of Biomedical Informatics, 44(2), 299–309. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2010.12.002
  24. U.S. National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH®) in MEDLINE®/PubMed®: A Tutorial. The MeSH Tree Structure. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/meshtutorial/meshtreestructures/index.html Consultado: 30/04/2020