Revisiones Sistemáticas de la Literatura. Manual de aspectos clave para autores.

Introducción

Entender los principales conceptos relacionados a las Revisiones Sistemáticas de la Literatura (RS) o también llamadas Overviews es fundamental para comprender su estructura a fin de poder realizar no solo la lectura crítica de la misma, si no también entender los pasos primordiales para lograr realizar una y publicarla sin naufragar en el intento.

Nota: Cada parte subrayada es un vínculo a otro artículo para profundizar.

Desde su descripción, las revisiones sistemáticas sugirieron grandes avances en términos de practicidad dentro del paradigma de los cuidados o la medicina basada en la evidencia (Evidence-based healthcare). Esta afirmación no deja de ser cierta, aunque parece ser una temática amigable solamente para quienes se encuentran muy capacitados en la misma. Paradójicamente, su utilidad para quienes carecen de conocimientos profundos en metodología de la investigación y en lectura crítica de bibliografía científica, este tipo de publicación se transforma en un material dificultoso en su lectura y muy lejano para ser producido. Es así, que para la práctica diaria los usuarios consumen la lectura predigerida de guías de práctica clínica que generan otros expertos en evidencia que actúan literalmente como traductores.

El presente artículo acompañará al lector a través de una guía práctica para comprender los aspectos clave de las Revisiones Sistemáticas de la Literatura.

¿Qué es una revisión sistemática de la literatura?

Una revisión sistemática de literatura es una investigación literaria compleja. La RS constituye síntesis de las múltiples evidencias publicadas en los diferentes artículos científicos sobre determinada intervención o tratamiento y estudios de riesgo y pronósticos o Diagnóstico).  En otras palabras, la RS intenta responder a una pregunta específica con una metodología particular para reducir los sesgos abogando por la calidad.

“Como concepto simplista, una RS es una maquinaria diseñada para resolver una pregunta clínica a la que ingresan los artículos primarios por un extremo, en su interior se seleccionan, se exprimen los resultados y unifican su contenido, para terminar produciendo una única publicación que responde la pregunta.” (Leer sobre la Colaboración Cochrane)

¿Tendencia o necesidad?

Lejos de ser una moda, en este preciso momento es una de las pocas investigaciones que un investigador puede concretar sin trabajo de campo. Por otro lado, quien comprende los conocimientos, destrezas y habilidades necesarias para leerlas, diseñarlas y publicarlas, habrá ganado muchas fortalezas como experto clínico e investigador.

RS vs Reviews vs Meta-analysis. Suenan parecido pero…

A diferencia de una RS, un Review o Revisión Narrativa es una elaboración NO sistemática para revisar un tema en particular. Son escritos con una configuración monográfica realizados por un experto a manera de interpretación personal de determinada bibliografía. Esa bibliografía no es representativa del universo de publicaciones sobre el tema. Esto es la principal diferencia con la RS que en su metodología incluye una búsqueda exhaustiva de los artículos primarios, con baja posibilidad de pérdida. Asimismo, lo más correcto en una RS es que la selección sobre que artículos se incluirán en la misma, habitualmente no tiene un solo investigador detrás.

Por otro lado, un Meta-análisis es el método cuantitativo que acompaña a una RS. De allí el título comúnmente utilizado de “Revisión Sistemática y Metanálisis”, en un artículo publicado. Por ello se dice que no existe Meta-análisis sin una RS.

¿Por que son tan relevantes?

Existen muchos argumentos de su importancia. Por un lado al resumir toda la evidencia de calidad constituyen el mejor nivel de evidencia y recomendación (Ver entrada Relacionada) Los conocimientos a la fecha de búsqueda en esa RS permite trazar una actualización del paradigma respecto del interrogante investigado.

¿Cómo me inspiro para pensar un tema interesante de RS?

a) En primer lugar debemos pensar en un tema de nuestro interés, difícilmente sino nos gusta o nos parece interesante el tema de estudio tenga sentido emprender una RS.

b) Tan importante como lo anterior, es saber del tema e interiorizarse si uno no esta “empapado” en el tema es posible que intente responder una pregunta muy respondida, poco factible, interesante, novedosa o relevante. (Ver entrada Relacionada)

c) Una muy buena manera de inspirarse es buscar que RSs se han realizado sobre el mismo tema. Allí podrán aprender como lo hizo otro, que estrategia utilizó, verificar si ya esta respondida mi pregunta, si esta bien respondida, etc. Allí podemos ver si existen nuevos estudios primarios posteriores a la última RS publicada del tema. En ese caso hasta podría ser válido hacerla nuevamente para incluirlos. (Ver: Cómo leer críticamente una RS)

d) Por último, si no hay RS del tema, buscar estudios primarios o ensayos (Trials) podremos no solo aprender del tema sino ver que cantidad de estudios hablan de la misma pregunta de investigación. Con ellos podríamos realizar una RS. Para esto puede ayudarse de filtros prearmados que lo orienten como PubMed Clinical Queries.

d) Lea este artículo

¿Cómo se hace una RS? Puntos clave.

1- Entender el diseño antes de empezar.

Es muy importante detenerse a leer los detalles de que se trata el diseño y tipo de un estudio antes de empezar a fin de no perder tiempo recalculando la estrategia constantemente y ¨emparchar¨ problemas que muchas veces no tienen solución. Ejemplo: omitir la recolección de una variable vital para demostrar el “End point” y “Outcome” del estudio. Mas aún, una RS tiene varios pasos diferentes y críticos. Por otro lado es un estudio que seguro llevara meses para su realización.

Les sugerimos los siguientes artículos citados en las referencias que hablan en detalle de este apartado.

2- Escribir un protocolo de trabajo.

La mayoría de los problemas durante una RS pueden ser prevenidos si usted establece un plan de ruta. Los protocolos de trabajo permiten la organización explícita de todos los items a tener en cuenta antes de comenzar. El protocolo permite responder en qué?, por qué? y cómo? se va a investigar. Si desea profundizar el tema le sugerimos estas lecturas (Ver entrada Relacionada).

Por último, le ofrecemos esta plantilla con los apartados mas importantes para descargar:

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3- Definir la pregunta de investigación o pregunta clínica no resuelta.

Existe un dicho popular que dice… “El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra…” De allí, que tener en claro, dimensionar y acotar cuál es el objeto de estudio es fundamental. En el caso de las RS existe una metodología para acotar este objeto dentro de una pregunta de investigación que incluya los individuos, intervenciones y resultados a evaluar. Para ello, se suele utilizar una pregunta denominada por su acrónimo PICO, PICOR o PICOT. Para ver los detalles de como se construye ingrese le recomendamos leer: Criterios FINER, Pregunta PICO

4- Definir los criterios de inclusión y de exclusión para los artículos de la búsqueda.

Si uno entiende que los individuos del estudio no son personas, sino estudios publicados captará rápidamente que debe establecer criterios para definir si los mismos son relevantes para la RS o no. Esta selección comienza con la estrategia de búsqueda ya que si esta esta mal diseñada habremos excluido inconscientemente estudios relevantes. En resumidas cuentas, se deben pensar criterios de inclusión y exclusión en función de seleccionar artículos que por separado respondan total o parcialmente mi misma pregunta de investigación. Habitualmente para esto se realiza una búsqueda “Sensible”, llamada así porque es lo suficiente mente amplia, basada en las palabras clave mas relevantes, sin filtros de búsqueda que hagan perder un estudio que pudo incluirse. Luego de la misma se seleccionarán los artículos siguiendo un filtro secuanciado de concordancia en el título, luego del resumen y finalmente de su versión completa.

5- Establecer la estrategia de búsqueda.

La búsqueda de estudios primarios es el paso crítico en este diseño de estudio. Esta debe ser metódica y exhaustiva. Para ello se recomienda:

• Buscar en bases de datos electrónicas y motores de búsqueda diferentes ya que su objetivo incluir todo trabajo publicado y no publicado que responda su pregunta de investigación.
• Seleccionar bases de datos relevantes y de referencia en su área como Medline, EBSCO, EMBASE, etc.
• Utilice palabras claves reconocidas pluralmente para identificar y definir al tema que está buscando. Esta parte es sumamente importante ya que si elige las palabras equivocadas no encontrará lo que busca. Recomendamos utilizar PubMed con su tesauro Medical Subject Headings. Una manera también es verificar que palabras claves utiliza algún artículo ya publicado del mismo tema, lo cual es solo orientativo ya que puede estar copiando un error de otro autor también. Para buscar toda la familia de palabras con la misma raíz debe escribir la raíz y sumar el signo *. Ejemplo: Card* buscará toda la familia de términos con dicha raíz (Cardiology, Cardiac surgery, etc.)
• Elija cuidadosamente los filtros para no perder artículos por error.
• Recuerde usar los lenguajes booleanos AND y OR con cuidado ya que pueden limitar mucho la búsqueda o generar listas interminables. (Ver entrada Relacionada)
• No filtre en ningún caso los años de publicación, aunque si le recomendamos ordenar los estudios de la búsqueda cronológicamente para que le muestre primero los más recientes. Esto le servirá para identificar RSs recientes o desde cuando no se actualiza el tema. Lo mismo pasa con los estudios primarios que está buscando.
• Idealmente realice la búsqueda y selección de artículos por dos revisores independientes (cada uno por su lado) que luego acordarán que artículos se incluirán en el análisis. Esto luego permitirá evaluar la coincidencia en las elecciones y correlación. Ver entrada sobre el Coeficiente intraclase o el kappa de Cohen para medir el grado de acuerdo entre observadores.
• Revalúe los resultados de búsqueda pensando críticamente si no debe modificar su estrategia, términos de búsqueda y los criterios de inclusión/exclusión.
• Revise las listas de referencias de los trabajos hallados en busca de citas perdidas, no halladas previamente.
• Utilice gestores de referencias para administrar la referencias y no perder tiempo luego en la escritura. Ej: Mendeley
• Por último recuerde que puede solicitar artículos completos en nuestra biblioteca.

6- Registro, extracción y tabulación de los datos. Análisis matemático (meta-análisis propiamente dicho)

Esta es la parte donde vamos a registrar los resultados de todos los estudios para compararlos. Para ello es necesario construir una tabla comparativa donde se registe toda característica de cada estudio. Deben contener los datos de autores, año de publicación, N de participantes, y los resultados de cada variable pautada en los Outcomes. Aquí es importante tener en cuenta como se lee críticamente un estudio clínico y que normativas existen para su publicación. Por ejemplo, para ensayos randomizados y controlados, la normativa CONSORT. Asimismo existen múltiples aplicaciones para asistir la lectura crítica de diferentes tipos de estudios: Critical APP, CASP , CAT

Existen también herramientas electrónicas diseñadas específicamente para realizar RSs como Cochrane RevMan, que incluso lo asistirá en los cálculos (Ver entrada Relacionada). También en este punto puede llegar a requerir asistencia de softwares con paquetes estadísticos (Ver entrada Relacionada).

7- Interpretación y redacción de los resultados

Llevar al papel todo el trabajo realizado es la parte culmine que acreditará su esfuerzo. Cruelmente,“Lo que no se publica, no existe”.

Toda publicación tiene algunos principios rectores. Uno de los más importantes es la coherencia entre los apartados del estudio. Un estudio donde no tenga coherencia el objetivo con los métodos, resultados y conclusiones genera gran “ruido” y críticas en el lector.

Por otro lado, existen convenciones que pautan como se debe realizar la publicación de manera correcta y transparente. La declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) sugiere una lista de comprobación con 27 items y el famoso Flow Chart (diagrama de flujo) para escribir claramente nuestra RS.

Los items mas importantes incluyen:

• Título
• Resumen
• Introducción (marco teórico y justificación, objetivos, pregunta pico)
• Métodos (registro, Criterios de inclusión y exclusión, fuentes, estrategia de búsqueda, proceso de selección de los estudios, proceso de extracción de datos, variables, sesgos, Medidas de resumen, etc.)
• Resultados (Selección de estudios, diagrama de flujo, características de los estudios, resultados y sesgos individuales, estimación del efecto “forest plot“, etc)
• Discusión (Resumen de la evidencia, fortalezas, limitaciones, comparaciones, conclusiones, implicaciones para la futuras investigaciones y para la práctica clínica.
• Financiación

Referencias:

Siddaway AP, Wood AM, Hedges LV. How to Do a Systematic Review: A Best Practice Guide for Conducting and Reporting Narrative Reviews, Meta-Analyses, and Meta-Syntheses. Annu Rev Psychol. 2019;70:747‐770. doi:10.1146/annurev-psych-010418-102803

Green S. Systematic reviews and meta-analysis. Singapore Med J. 2005;46(6):270‐274.

Khan KS, Kunz R, Kleijnen J, Antes G. Five steps to conducting a systematic review. J R Soc Med. 2003;96(3):118‐121. doi:10.1258/jrsm.96.3.118

de Vet HC, Verhagen AP, Logghe I, Ostelo RW. Literature research: aims and design of systematic reviews [published correction appears in Aust J Physiother. 2005;51(3):187]. Aust J Physiother. 2005;51(2):125‐128. doi:10.1016/s0004-9514(05)70041-6

Henderson LK, Craig JC, Willis NS, Tovey D, Webster AC. How to write a Cochrane systematic review. Nephrology (Carlton). 2010;15(6):617‐624. doi:10.1111/j.1440-1797.2010.01380.x