{"id":333,"date":"2020-05-10T11:02:34","date_gmt":"2020-05-10T14:02:34","guid":{"rendered":"https:\/\/metodocientifico.com.ar\/uai\/padawan\/blog\/?p=333"},"modified":"2020-05-10T11:02:39","modified_gmt":"2020-05-10T14:02:39","slug":"que-son-los-niveles-de-evidencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/metodocientifico.com.ar\/uai\/padawan\/blog\/2020\/05\/10\/que-son-los-niveles-de-evidencia\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 son los niveles de evidencia?"},"content":{"rendered":"\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Objetivo educativo: <\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-left\">Actualmente existe varios sistemas de clasificaci\u00f3n en el mundo para los niveles de evidencia y la fuerza de recomendaci\u00f3n, por lo cual trae una gran inconsistencia para los desarrolladores de gu\u00edas cl\u00ednicas. Un gran n\u00famero de investigadores utilizan el sistema <a href=\"https:\/\/www.gradeworkinggroup.org\/\">GRADE<\/a><strong> <\/strong>para clasificar la calidad de evidencia disponible. Los niveles de evidencia provienen no solo la solidez del dise\u00f1o del estudio sino tambi\u00e9n  la veracidad de los resultados finales.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Desarrollo del tema:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>El nivel o grado de evidencia cl\u00ednica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigaci\u00f3n, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terap\u00e9utica.<\/p>\n\n\n\n<p>El&nbsp;<em>BMJ<\/em>&nbsp;(British Medical Journal,  una revista m\u00e9dica publicada semanalmente en el Reino Unido por la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Brit\u00e1nica\u200b) ha solicitado en sus &#8220;Instrucciones para los autores&#8221;<em> <a href=\"https:\/\/www.bmj.com\/\">en bmj.com<\/a> <\/em>que los autores de preferencia utilicen el sistema de evaluaci\u00f3n y desarrollo  de calificaci\u00f3n (<a href=\"https:\/\/www.gradeworkinggroup.org\/\">GRADE<\/a>) para calificar la evidencia al presentar un art\u00edculo de gu\u00edas cl\u00ednicas.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>GRADE tiene ventajas sobre los sistemas de calificaci\u00f3n.&nbsp;Otros sistemas comparten algunas de estas ventajas, pero ninguno, aparte de GRADE, los combina a todos.<\/p>\n\n\n\n<p><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\"><strong>Ventajas de GRADE sobre otros sitemas:<\/strong><\/span><\/p>\n\n\n\n<p>El sistema GRADE presenta aspectos diferenciales que se pueden resumir en tres:<\/p>\n\n\n\n<ol type=\"1\"><li>Inicialmente categoriza los desenlaces de inter\u00e9s (ej. muerte) y su importancia relativa;<\/li><li>Luego eval\u00faa la calidad de la evidencia en cuatro categor\u00edas para cada uno de los desenlaces para obtener una calidad global de evidencia;<\/li><li>Finalmente grad\u00faa la fuerza de las recomendaciones en dos \u00fanicas categor\u00edas (recomendaciones fuertes o d\u00e9biles).<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p>En el caso concreto de las <strong>revisiones sistem\u00e1ticas<\/strong> el sistema GRADE se ha adoptado por parte de la <em><a href=\"https:\/\/www.cochrane.org\/es\/evidence\">Colaboraci\u00f3n Cochrane<\/a><\/em> para evaluar la calidad de la evidencia de sus revisiones sistem\u00e1ticas. Las ventajas de esta aproximaci\u00f3n son:<\/p>\n\n\n\n<ul><li>Est\u00e1 desarrollado por un grupo internacional y representativo de desarrolladores de gu\u00edas cl\u00ednicas de varias partes del mundo.<\/li><li>Muestra conjuntamente la calidad de la evidencia y el grado de recomendaci\u00f3n. Por ejemplo: mala calidad, mala recomendaci\u00f3n.<\/li><li>Hay una evaluaci\u00f3n expl\u00edcita de la importancia de los resultados de estrategias de manejo alternativas.<\/li><li>Existen criterios claros para bajar y subir los puntajes de calidad de la evidencia.<\/li><li>Existe un proceso transparente del paso de la evidencia a la recomendaci\u00f3n.<\/li><li>Hay un reconocimiento expl\u00edcito de los valores y preferencias de los autores, lo que tambi\u00e9n pudiera ser una desventaja.<\/li><li>Finalmente, se presenta una interpretaci\u00f3n clara y pragm\u00e1tica de recomendaci\u00f3n fuerte o d\u00e9bil para m\u00e9dicos, pacientes y autoridades.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\"><strong>Calidad de evidencia:<\/strong><\/span><\/p>\n\n\n\n<p>Los expertos cl\u00ednicos y las organizaciones que ofrecen recomendaciones a la comunidad cl\u00ednica a menudo han cometido errores como resultado de no tener suficientemente en cuenta la calidad de la evidencia.&nbsp;&nbsp;Durante una d\u00e9cada, las organizaciones recomendaron que los m\u00e9dicos indicasen a las mujeres postmenop\u00e1usicas a utilizar la terapia de reemplazo hormonal.&nbsp;Muchos m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria aplicaron debidamente este consejo en sus pr\u00e1cticas.<\/p>\n\n\n\n<p>La creencia de que dicha terapia disminuy\u00f3 sustancialmente el riesgo cardiovascular de las mujeres impuls\u00f3 esta recomendaci\u00f3n.&nbsp;Si se hubiera aplicado un sistema riguroso de calificaci\u00f3n de la calidad de la evidencia en ese momento, habr\u00eda demostrado que debido a que los datos proven\u00edan de estudios observacionales con resultados inconsistentes, la evidencia de una reducci\u00f3n en el riesgo cardiovascular era de muy baja calidad. El reconocimiento de las limitaciones de la evidencia habr\u00eda atenuado las recomendaciones.&nbsp;En \u00faltima instancia, los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal no reduce el riesgo cardiovascular e incluso puede aumentarlo.<\/p>\n\n\n\n<p>La atenci\u00f3n insuficiente a la calidad de la evidencia pone en riesgo pautas y recomendaciones inapropiadas que pueden llevar a los m\u00e9dicos a actuar en detrimento de sus pacientes.&nbsp;Reconocer la calidad de la evidencia ayudar\u00e1 a prevenir errores.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Clasificaci\u00f3n de los niveles de evidencia seg\u00fan GRADE:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>El sistema GRADE clasifica la calidad de la evidencia en  niveles: alta, moderada, baja y muy baja. Se presenta en la Tabla 1.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td><strong><em>Alta calidad<\/em><\/strong><\/td><td>Es poco probable que la investigaci\u00f3n adicional cambie nuestra confianza en la estimaci\u00f3n del efecto.<\/td><\/tr><tr><td><strong><em>Calidad moderada<\/em><\/strong><\/td><td>Es probable que la investigaci\u00f3n adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimaci\u00f3n del efecto y puede cambiar la estimaci\u00f3n. &nbsp;<\/td><\/tr><tr><td><strong><em>Baja calidad<\/em><\/strong><\/td><td>Es muy probable que la investigaci\u00f3n adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimaci\u00f3n del efecto y es probable que cambie la estimaci\u00f3n.<\/td><\/tr><tr><td><strong><em>Muy baja calidad<\/em><\/strong><\/td><td>Cualquier estimaci\u00f3n del efecto es muy incierta.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption>Tabla 1 &#8211;  <strong><a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC2335261\/\">Calidad de la evidencia y definiciones<\/a><\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>La evidencia que proviene de estudios cl\u00ednicos aleatorizados se presupone como de alta calidad, pero este nivel puede disminuir en funci\u00f3n de:<\/p>\n\n\n\n<ul><li>Limitaciones del estudio.<\/li><li>Inconsistencia de los resultados.<\/li><li>Evidencia indirecta.<\/li><li>Imprecisi\u00f3n.<\/li><li>Sesgo de reporte.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Existen adem\u00e1s otros cinco factores que pueden justificar disminuir la calidad y otros tres que pueden justificar  aumentar la calidad de la evidencia ( Tabla 2 ).<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th scope=\"col\">Dise\u00f1o de estudio<\/th><th scope=\"col\">Calidad       de la evidencia inicial<\/th><th scope=\"col\">En ensayos cl\u00ednicos, disminuir si<\/th><th scope=\"col\">En estudios observacionales, aumentar solo si<\/th><th scope=\"col\">Calidad del conjunto de la evidencia<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><\/tr><tr><td>Ensayos cl\u00ednicos aleatorizados<\/td><td>Alta<\/td><td>Limitaciones en el dise\u00f1o o la ejecuci\u00f3n<\/td><td>Fuerza de asociaci\u00f3n<\/td><td>Alta<\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Importantes<\/td><td>\u2013 Fuerte<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Muy importantes<\/td><td>\u2013 Muy fuerte<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>Inconsistencia<\/td><td>Gradiente dosis-respuesta<\/td><td>Moderada<\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Importante<\/td><td>\u2013 Presente<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Muy importante<\/td><td>Consideraci\u00f3n de los posibles factores de confusi\u00f3n que:<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>Incertidumbre en que la evidencia sea directa<\/td><td><\/td><td>Baja<\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Importante<\/td><td>\u2013 Habr\u00edan reducido el efecto<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013 Muy importante<\/td><td>\u2013 Sugerir\u00edan un efecto espurio si no hay efecto<\/td><td><\/td><\/tr><tr><td>Estudios observacionales<\/td><td>Baja<\/td><td>Imprecisi\u00f3n<\/td><td><\/td><td>Muy baja<\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013Importante<\/td><td><\/td><td><\/td><\/tr><tr><td><\/td><td><\/td><td>\u2013Muy importante<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption>Tabla 2 &#8211; Evaluaci\u00f3n de la calidad de la evidencia seg\u00fan el tipo de dise\u00f1o de los estudios. Adaptada de: <a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S089543561000332X\">Balshem et al.<\/a> <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Fuerza de la recomendaci\u00f3n:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Indica el grado en que se puede estar seguro de que la adhesi\u00f3n a la recomendaci\u00f3n producir\u00e1 beneficio o da\u00f1o. Cuando los efectos deseados de la intervenci\u00f3n claramente superan o no superan a los indeseados, la recomendaci\u00f3n es fuerte. Por otro lado, si los efectos de la intervenci\u00f3n son m\u00e1s dudosos, o si la calidad de la evidencia es baja, la recomendaci\u00f3n es d\u00e9bil.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s de la calidad de las pruebas, varios otros factores que afectan a si las recomendaciones son fuertes o d\u00e9biles ( Tabla 3 ).<\/p>\n\n\n\n<p><em>Factores que afectan la fuerza de una recomendaci\u00f3n:<\/em><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><thead><tr><th>Factor<\/th><th>Ejemplos de recomendaciones fuertes<\/th><th>Ejemplos de recomendaciones d\u00e9biles.<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Calidad de la evidencia<\/td><td>Muchos ensayos aleatorios de alta calidad han demostrado el beneficio de los esteroides inhalados en el asma.<\/td><td>Solo las series de casos han examinado la utilidad de la pleurodesis en el neumot\u00f3rax<\/td><\/tr><tr><td>Incertidumbre sobre el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables.<\/td><td>La aspirina en el infarto de miocardio reduce la mortalidad con una toxicidad, inconveniencia y costo m\u00ednimos<\/td><td>La warfarina en pacientes de bajo riesgo con fibrilaci\u00f3n auricular produce una reducci\u00f3n peque\u00f1a del accidente cerebrovascular, pero aumenta el riesgo de sangrado e inconvenientes sustanciales<\/td><\/tr><tr><td>Incertidumbre o variabilidad en valores y preferencias<\/td><td>Los pacientes j\u00f3venes con linfoma invariablemente asignar\u00e1n un mayor valor a los efectos de la quimioterapia que prolongan la vida que a la toxicidad del tratamiento<\/td><td>Es posible que los pacientes mayores con linfoma no asignen un mayor valor a los efectos de la quimioterapia que prolongan la vida que a la toxicidad del tratamiento.<\/td><\/tr><tr><td>Incertidumbre sobre si la intervenci\u00f3n representa un uso racional de los recursos<\/td><td>El bajo costo de la aspirina como profilaxis contra el accidente cerebrovascular en pacientes con ataques isqu\u00e9micos transitorios<\/td><td>El alto costo del clopidogrel y de la combinaci\u00f3n de dipiridamol y aspirina como profilaxis contra el accidente cerebrovascular en pacientes con ataques isqu\u00e9micos transitorios.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption>Tabla 3 &#8211;<a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC2335261\/\"> Factores que afectan la fuerza de recomendaci\u00f3n<\/a>. <\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>La fuerza de la recomendaci\u00f3n se mueve en un continuo que va de fuertemente recomendado a fuertemente no recomendado, con las recomendaciones d\u00e9biles alrededor de la ausencia de efecto.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Calidad global de la evidencia:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Cada recomendaci\u00f3n depende de la evidencia sobre resultados identificados al hacer preguntas cl\u00ednicas y considerado como importante para los pacientes. El sistema GRADE realiza una valoraci\u00f3n global de la evidencia, esta valoraci\u00f3n global expresa la confianza general que tenemos en los desenlaces de inter\u00e9s y corresponde al menor nivel de confianza de los desenlaces claves.<\/p>\n\n\n\n<p>As\u00ed, si para responder una pregunta tenemos 3 desenlaces claves, 2 de ellos con una calidad alta y otro con calidad moderada, la calidad global de la evidencia ser\u00e1 valorada como moderada. Una recomendaci\u00f3n fuerte est\u00e1 sustentada con una confianza alta o moderada en las estimaciones del efecto para los desenlaces claves y una recomendaci\u00f3n d\u00e9bil, en una confianza baja o muy baja.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Conclusi\u00f3n:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>El sistema GRADE proporciona un enfoque integral, expl\u00edcito, y metodolog\u00eda transparente para calificar la calidad de evidencia y solidez de las  fuerzas de recomendaciones sobre el manejo de pacientes. No evaluar el nivel de evidencia, puede llevar a recomendaciones prejudiciales a los pacientes, por lo que las gu\u00edas cl\u00ednicas o recomendaciones debieran informar cu\u00e1l es la calidad de la evidencia que sustenta la intervenci\u00f3n, y si dichas recomendaciones son fuertes o d\u00e9biles.<\/p>\n\n\n\n<p><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-cyan-blue-color\">Referencias:<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<ol><li>Howard Balshema, *, Mark Helfanda,b , Holger J. Sch\u20acunemannc , Andrew D. Oxmand , Regina Kunze , Jan Brozekc , Gunn E. Vistd , Yngve Falck-Ytterf , Joerg Meerpohlg,h , Susan Norrisi , Gordon H. Guyattc. 2011. <strong><a href=\"https:\/\/www.jclinepi.com\/article\/S0895-4356(10)00332-X\/fulltext\">GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. <\/a><\/strong><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S089543561000332X\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S089543561000332X<\/a><\/li><li>David Atkins1, Martin Eccles2, Signe Flottorp3, Gordon H Guyatt4,David Henry5, Suzanne Hill5, Alessandro Liberati6, Dianne O&#8217;Connell7,Andrew D Oxman3, Bob Phillips8, Holger Sch\u00fcnemann4,9, Tessa TanTorres Edejer10, Gunn E Vist*3, John W Williams Jr11 and The GRADE Working Group3. 2004.<strong> <\/strong><a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC2335261\/\"><strong>Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group<\/strong>. https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC2335261\/<\/a><\/li><li>Daniela P\u00e9rsico T.1 y David Torres P.2.  2014. <a href=\"https:\/\/revistachilenadeanestesia.cl\/PII\/revchilanestv43n04.18.pdf\"><strong>Niveles de evidencia y grados de recomendaci\u00f3n: Sistema GRADE.<\/strong> https:\/\/revistachilenadeanestesia.cl\/PII\/revchilanestv43n04.18.pdf<\/a><\/li><li>Andrea Juliana Sanabriaa, David Rigaua, Rafael Rotaecheb, Anna Selvaa, Merc\u00e8 Marzo-Castillejoc y Pablo Alonso-Coelloa. 2015.  <strong><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0212656714000493?via%3Dihub\">Sistema GRADE: metodolog\u00eda para la realizaci\u00f3n de recomendaciones para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/a><\/strong> <a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0212656714000493?via%3Dihub\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0212656714000493?via%3Dihub<\/a><\/li><li>Luigi Terraccianoa, Jan Brozekb, Enrico Compalatic and Holger Schu\u00a8nemann. 2010. <a href=\"https:\/\/journals.lww.com\/co-allergy\/Abstract\/2010\/08000\/GRADE_system__new_paradigm.19.aspx\"><strong>GRADE system: new paradigm<\/strong>. <\/a> <a href=\"https:\/\/journals.lww.com\/co-allergy\/Abstract\/2010\/08000\/GRADE_system__new_paradigm.19.aspx\">https:\/\/journals.lww.com\/co-allergy\/Abstract\/2010\/08000\/GRADE_system__new_paradigm.19.aspx<\/a><\/li><\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Objetivo educativo: Actualmente existe varios sistemas de clasificaci\u00f3n en el mundo para los niveles de evidencia y la fuerza de recomendaci\u00f3n, por lo cual trae una gran inconsistencia para los desarrolladores de gu\u00edas cl\u00ednicas. 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